IMRPress. La evaluación del periodo fértil puede abordarse desde el punto de vista del análisis de los cambios bioquímicos y hormonales relacionados con la fisiología ovárica del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Estos cambios a nivel del órgano diana determinan las características biofísicas de la secreción cervical. El presente estudio examinó el patrón de cristalización tipo Pico (P) de las secreciones cervicales en relación con la evaluación clínica del periodo fértil.
Abstracto
La evaluación del periodo fértil puede abordarse desde el punto de vista del análisis de los cambios bioquímicos y hormonales relacionados con la fisiología ovárica del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Estos cambios a nivel del órgano diana determinan las características biofísicas de la secreción cervical. El presente estudio examinó el patrón de cristalización tipo Pico (P) de las secreciones cervicales en relación con la evaluación clínica del periodo fértil.
Se realizó un estudio prospectivo en 45 pacientes subfértiles sometidas a evaluación de esterilidad tras la aplicación de técnicas de reproducción asistida y medicina reproductiva restaurativa. Dieciocho de las 45 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y completaron un estudio de esterilidad, junto con una evaluación multidisciplinaria de su periodo fértil. En esta muestra seleccionada, se analizó el patrón de cristalización tipo P durante el periodo fértil mediante una biopsia endocervical líquida. Finalmente, se evaluó el resultado del embarazo en un subgrupo de 6 pacientes seleccionadas aleatoriamente.
Se evaluó la ventana fértil en todas las participantes. 18 capturas digitales (40%) fueron verdaderos positivos, con cristalización de tipo P observada y una sensibilidad del 100%. 27 capturas (60%) fueron verdaderos negativos, con una especificidad del 100%. No se observaron falsos negativos ni falsos positivos. Se logró un embarazo con nacimiento vivo en el 83% (5/6) de las pacientes con resultados positivos de cristalización de tipo P en el subgrupo seleccionado aleatoriamente. Los días de ventana más fértil se identificaron en todos los casos entre tres días antes del día estimado de la ovulación (DEO) hasta el día pico P (-3 DEO hasta el día P). La cristalización de tipo P, caracterizada por ramificación máxima y un patrón tricolor en una configuración hexagonal, se observó en el 100% del grupo de estudio.
Este estudio respalda la integración de la evaluación de la elasticidad y transparencia de la secreción cervical con el análisis de cristalización, dentro de un marco de referencia objetivo. La tríada de (a) secreción cervical de alta calidad, (b) diagnóstico preciso del periodo fértil y (c) el patrón de cristalización hexagonal tipo P puede contribuir en conjunto a predecir resultados positivos del embarazo.
El estudio ha sido registrado en https://www.isrctn.com/ (número de registro: ISRCTN18705969; enlace de registro: https://www.isrctn.com/ISRCTN18705969 ).
Palabras clave
- ventana fértil
- Tecnología de reproducción natural
- Cristalización de tipo P
- Medicina reproductiva restaurativa
- subfertilidad
La ventana fértil se define por el primer día con un nivel umbral de estrona-3-glucurónido urinario (E3G) y termina con un segundo día por encima de un umbral de hormona luteinizante (LH), varía de1 a7 días [ 1 ]. Los estudios clásicos han definido el período de máxima fertilidad como el quinto o sexto día antes de la ovulación hasta el primer día después de la ovulación [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ]. En la fase folicular temprana, el aumento de E3G comienza 6 días antes de la ovulación hasta el día de la ovulación. El aumento gradual de esta hormona ahora está bien caracterizado y representa con precisión la progresión de la dinámica folicular [ 7 ]. Actualmente se dispone de varios biomarcadores clínicos, bioquímicos y de imagen para monitorizar estos cambios [ 8 ]. La monitorización ecográfica de la dinámica folicular ha dado lugar a avances significativos en el estudio de la ventana fértil y ha permitido correlacionar estos hallazgos con los cambios bioquímicos y biofísicos en la secreción cervical [ 6 ]. Los primeros estudios sobre el día estimado de la ovulación (DEO) se basaron en la temperatura basal corporal [ 9 , 10 , 11 ]. Ese método requería un análisis retrospectivo para verificar la ovulación. En general, los cambios graduales observados en la temperatura corporal durante la fase folicular no son fáciles de evaluar y requieren capacitación para una interpretación precisa.
Los cambios en los niveles de esteroides sexuales y la elevación de LH, tanto en sangre como en orina, a menudo requieren otro biomarcador clínico para guiar la observación dentro del ciclo menstrual. A nivel del órgano diana, es posible evaluar los cambios en la secreción cervical debido al aumento de estrógeno y los cambios derivados bioquímicamente en la dinámica folicular [ 12 ]. Se han desarrollado varias herramientas de evaluación para calificar la calidad de la secreción cervical e identificar los días de máxima fertilidad en la ventana fértil [ 4 , 13 , 14 ]. Se sabe que la elasticidad del moco es proporcional al aumento de estrógeno y que alcanza su pico en la fase preovulatoria [ 3 , 4 , 5 , 10 ]. Entre las herramientas más establecidas y de fácil acceso se encuentra la evaluación de la calidad del moco y su progresión dentro de la ventana fértil que se desarrolló en varios estudios de referencia [ 2 , 3 , 4 , 5 ]. Estas escalas requieren capacitación para su uso correcto [ 2 , 3 , 4 , 5 , 13 , 14 ]. La evaluación cualitativa del moco cervical, desarrollada con este método, ha permitido correlacionar los días de máxima fertilidad con un buen resultado perinatal [ 15 , 16 , 17 ].
La cristalización de la secreción cervical durante la ventana fértil es consecuencia de la concentración de estrógeno en el moco cervical [ 18 ]. Odeblad tipificó diferentes tipos de cristalización mediante examen endocervical [ 18 ]. Varios patrones pueden coexistir dentro de la ventana fértil [ 19 ]. El patrón característico de cristalización tipo Pico (P) descrito por Odeblad permite asociar ciertos tipos de moco cervical con sus criptas cervicales correspondientes, que requieren una formación especializada específica para la correcta recolección y evaluación endocervical [ 18 , 19 , 20 ]. Se sabe que la cristalización tipo P y Pan (L) coincide con una puntuación alta de calidad del moco cervical según los estándares de secreción cervical actualmente reconocidos [ 13 , 21 ]. Estos cambios biofísicos se deben a la respuesta del folículo dominante seleccionado a un cierto nivel umbral de hormona foliculoestimulante (FSH) [ 22 , 23 ]. Esta premisa es fundamental para el desarrollo del estudio de la ramificación de la cristalización; existe una correlación bien documentada entre los días del inicio de la fase folicular del ciclo menstrual, cuando los niveles séricos de estradiol son aproximadamente 291,25. 8,89 pmol/L, y el pico de días fértiles dentro de la ventana fértil, cuando los niveles aumentan a alrededor de 701,2216,28 pmol/L [ 7 ]. La transparencia y fluidez del moco cervical son características observables en respuesta a la estimulación estrogénica y reflejan las propiedades viscoelásticas del moco cervical en la ventana fértil [ 19 , 20 , 24 , 25 , 26 ]. Un método para verificar la presencia de canales de natación de espermatozoides es mediante el análisis de las características del moco cervical durante el período fértil, ya que la presencia de moco fértil se correlaciona con los canales de natación de espermatozoides [ 2 ]. Sin embargo, estos no son fáciles de observar durante los exámenes endocervicales. Se supone que la evaluación integrada de la secreción cervical en la ventana fértil es un método factible y eficaz para lograr el embarazo [ 27 ]. La Tecnología Procreativa Natural (NaProTechnology) es una forma específica de Medicina Reproductiva Restaurativa (RRM) desarrollada para parejas que utilizan el Modelo Creighton de Cuidado de la Fertilidad (CrMS) [ 4 ]. RRM se refiere a enfoques terapéuticos que buscan restaurar o apoyar la función reproductiva subyacente y la fertilidad para promover la concepción natural sin recurrir a la fertilización in vitro (FIV) o la inseminación intrauterina (IIU) [ 28 , 29 ]. La identificación del patrón de cristalización de tipo P puede proporcionar una estrategia adicional para pacientes que buscan formas alternativas de evaluar la calidad de la ventana fértil. Existe evidencia limitada con respecto a la evaluación multidisciplinaria de la ventana fértil, y la inclusión del examen de la cristalización hexagonal de tipo P, en pacientes subfértiles. Sin embargo, este biomarcador clínicamente relevante puede mejorar la comprensión de la fertilidad en pacientes, permitiendo una evaluación tanto cuantitativa como cualitativa de la ventana fértil en condiciones normales y subfértiles. La ventaja clave de este enfoque, particularmente en conjunto con la biopsia líquida para evaluar la cristalización cervical, es su capacidad para determinar los días de mayor fertilidad dentro de la ventana fértil.
Entre febrero de 2022 y febrero de 2023 se realizó un estudio prospectivo con 45 pacientes subfértiles que se habían sometido a un estudio de infertilidad en el que se consideraron los enfoques NaProTechnology y RRM [ 28 , 29 ]. La estrategia implementada, basada en los protocolos NaProTechnology, consistió en especificar la observación y codificación del examen del moco cervical durante la ventana fértil y utilizar la definición del día pico de la ventana fértil según CrMS.
La esterilidad se definió como la incapacidad de una pareja para lograr el embarazo. La infertilidad se definió como la incapacidad de lograr el embarazo con el nacimiento de un recién nacido, y la subfertilidad como cualquier forma de fertilidad reducida, definida ampliamente como la incapacidad de tener un embarazo después de relaciones sexuales regulares sin protección durante 12 meses. En mujeres de 35 años o más, la definición de subfertilidad es típicamente 6 en lugar de 12 meses de relaciones sexuales sin protección [ 30 ]. La Tabla 1 resume el enfoque adoptado para la evaluación de la ventana fértil. Para garantizar la precisión de la prueba y el patrón de identificación, se llevó a cabo un estudio estadístico para validar el patrón de identificación de la cristalización de tipo P. Para este propósito, se realizó un análisis computarizado del patrón de cristalización de una secreción de tipo P. Posteriormente, esta herramienta se utilizó como método de comparación entre dos conjuntos de muestras digitalizadas de cristalización de secreción cervical para validar su aplicación. La comparación de los patrones de cristalización de tipo P fue realizada por una sola persona con experiencia en conocimiento de la fertilidad. Finalmente, se seleccionaron aleatoriamente 6 pacientes del grupo de estudio para evaluar el resultado final del embarazo.
Tabla 1.Ventana fértil y seguimiento de la calidad del desarrollo folicular .
| Identificación del período fértil mediante el uso del día estimado de la ovulación (DEO), considerando el punto medio del período fértil y las estrategias de DEO. |
| Evaluación de la progresión de la secreción cervical durante el período fértil, considerando la elasticidad y transparencia de la secreción cervical según las escalas de conocimiento de la fertilidad, teniendo en cuenta el Método de Ovulación de Billings (BOM) y el Modelo de Cuidado de la Fertilidad de Creighton (CrMS). |
| Identificación de la maduración folicular mediante el seguimiento del desarrollo folicular hasta alcanzar un diámetro de 18-20 mm y diagnóstico de la rotura folicular mediante la identificación del vaciamiento folicular. |
| Identificación de la receptividad endometrial mediante una línea endometrial con un patrón endometrial de triple capa y un espesor endometrial total.6 mm. |
| Identificación de la cristalización con patrón de tipo P mediante el estudio de la secreción endocervical. |
| Identificación de signos indirectos de la acción de la progesterona como principal factor quimiotáctico a través de un cuerpo lúteo de 18 a 20 mm de diámetro y un endometrio con secreción regular.6 mm. |
| Puntos de control de la ovulación (POP) mediante la identificación del pico de hormona luteinizante (LH) en la orina, niveles de progesterona en la fase lútea superiores a 8 ng/mL y moco cervical de alta calidad alrededor del punto medio de la ventana fértil. Niveles séricos de progesterona y estradiol para identificar la calidad de la ovulación alrededor del día +7, el pico de fertilidad. |
| Identificación del potencial de movilidad de los espermatozoides en la secreción cervical mediante prueba postcoital y puntuación de calidad del esperma (SQS) según el porcentaje de espermatozoides/mL/móviles/formas normales. |
Solo se incluyeron mujeres que deseaban ser tratadas con NaProTechnology y un enfoque RRM. No se incluyeron pacientes capacitadas en CrMS. Se consideraron para el tratamiento patologías ginecológicas funcionales que pudieran afectar el desarrollo folicular, tales como hipotiroidismo, hirsutismo, hiperandrogenismo, defectos de la fase lútea, retraso en la maduración del desarrollo folicular, síndrome de ovario poliquístico (SOP) y otras causas como estrés, hiperprolactinemia o preobesidad.
Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: (a) pacientes que requerían cirugía para resolver un problema de infertilidad; (b) cualquier patología que requiriera más tiempo para resolverse, como insuficiencia ovárica prematura, azoospermia o hiperprolactinemia secundaria a microadenomas hipofisarios; y (c) pacientes con hipertiroidismo, obesidad o anorexia. Por lo tanto, se excluyeron del estudio las patologías que requerían una intervención adicional, ya fuera quirúrgica o médica prolongada. No se consideró a ninguna paciente con útero miomatoso que requiriera intervención quirúrgica o hiperplasia durante el proceso diagnóstico.
De las 45 pacientes subfértiles, 18 cumplieron los criterios de inclusión dentro del período de estudio, deseaban un embarazo y se sometieron a pruebas de fertilidad según el enfoque RRM, incluyendo estudio de la ventana fértil y biopsia endocervical. Se realizó una evaluación clínica detallada para establecer un diagnóstico adecuado. Se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: historia clínica, examen del tracto genital inferior, citología cervicovaginal, colposcopia y ecografía transvaginal. La presencia de permeabilidad tubárica se confirmó mediante histerosalpingografía estándar, cuando fue necesario. La maduración folicular se verificó mediante monitorización ecográfica; se consideró que los folículos maduros tenían un diámetro folicular medio.18 mm y vaciado parcial de50%. La Tabla 1 resume el enfoque adoptado para evaluar el período fértil. Todas las pacientes elegibles firmaron un formulario de consentimiento informado sobre las pruebas médicas a las que se someterían. Asimismo, aceptaron participar en el ensayo con número de aprobación PI-548.
El periodo fértil se definió como los 6 días previos al día pico (día P) según el CrMS. El día P fue el último día con moco cervical fértil según el CrMS. El primer día del ciclo se definió como el primer día de la menstruación, y el último día del ciclo fue el día anterior al inicio de la siguiente menstruación.
Para que la evaluación de la calidad del moco cervical fuera más comprensible y accesible, fue necesario proporcionar instrucciones para evaluar el desarrollo de la secreción cervical en la ventana fértil. Cada paciente recibió instalaciones individualizadas para aprender a reconocer su fertilidad por parte de un médico experto en reconocimiento de fertilidad. También realizamos ecografías de seguimiento y biopsias endocervicales en los días de mayor fertilidad. El análisis de la secreción cervical se realizó mediante la exploración del flujo vulvovaginal y su registro según el Sistema de Registro de Secreciones Vaginales del CrMS. Todas las pacientes del estudio aprendieron a reconocer el flujo fértil. Las pacientes fueron entrenadas para reconocer los cambios en la secreción cervical durante la fase folicular, mientras esta cambiaba de días menos fértiles a días más fértiles. Aprendieron a identificar una secreción húmeda y a observarla, utilizando un método similar al procedimiento de Billings. Cuando las pacientes experimentaban una sensación húmeda, distinta de la sequedad o la ausencia de flujo perceptible, se les instruyó para aplicar la escala de Hilgers, que evalúa dos parámetros: elasticidad y transparencia de la secreción cervical [ 2 ].
La transparencia se identificó con K (“claro”) como el estándar de máxima transparencia en la escala CrMS, lo que significa que una puntuación máxima de transparencia similar a la clara de huevo se identifica con la letra ‘K’. La puntuación de elasticidad de la secreción cervical se codificó de acuerdo con las siguientes pautas: A = pegajoso: menos de 0,65 cm, equivalente a ¼ ′ ′ para el sistema CrMS. B = pegajoso o (8): equivalente a (1–2 cm); (1,27–1,905 cm, equivalente a ½–¾ ′ ′ para el sistema CrMS). C = Elástico o (10): 2,5 cm; (igual o mayor que 1 ‘ ‘ para el sistema CrMS). El sistema de puntuación para este estudio se basó en la escala de Hilgers [ 4 ]. Se asignaron cuatro puntos para la secreción cervical.2,5 cm, y otros cuatro puntos por secreción clara y transparente, codificada como K según CrMS. El examinador tuvo en cuenta esta puntuación durante la exploración al realizar la biopsia endocervical.
La biopsia líquida endocervical se recolectó desde el día -3 de la EDO hasta el día P. La toma de muestras endocervicales para el estudio se realizó con una cureta de Novack después de colocar un espéculo en la paciente. Se visualizó el cuello uterino y se obtuvo una muestra mediante biopsia por aspiración sin introducir la cureta más de 0,5–1,0 cm en el canal endocervical. La secreción se aspiró desde el interior del canal cervical sin realizar curetaje del endocérvix. La muestra líquida se extendió sobre un portaobjetos y se dejó secar al aire. Las muestras endocervicales se tomaron del canal endocervical y no del interior de las criptas endocervicales para contrastar el patrón de cristalización.
La Fig. 1 muestra los métodos utilizados para la adquisición digital y el método computacional para el estudio de cristalización. Las muestras se evaluaron con un microscopio digital Motic Pantera (Motic BA41OE, Barcelona, Cataluña, España) para verificar el área de la imagen a digitalizar. Una vez obtenida la imagen digital de las muestras, se transfirió a una computadora personal para su procesamiento con IMAGEJ/1.53h, versión gratuita del Instituto Nacional de Salud y Laboratorio de Instrumentación Óptica y Computacional (Universidad de Wisconsin, Madison, WI, EE. UU.). Con este programa, se realizó la binarización, esqueletización y direccionalidad de la imagen utilizando la función de Fourier (Fig. 1 ). Para facilitar la observación de este patrón, se realizó un estudio de frecuencia de las ramificaciones.
Figura 1.
Métodos de digitalización, binarización, esqueletización y direccionalidad de cristalización de la cristalización tipo Pico (P) de la muestra endocervical . (a) Digitalización. Esta captura muestra en detalle una ramificación máxima, para estudiar la imagen digital y la zona capturada en el microscopio que se realizó con un microscopio digital a 200–300(a) Ampliación tras evaluación óptica de la cristalización (barra de escala = 200 µm). (b) Digitalización con ampliación. Digitalización a 400 µm.ampliado mostrando en detalle los ejes de las ramas a 60° (barra de escala = 100 µm). (c) Binarización. Proceso de binarización después de la captura digital de la muestra (barra de escala = 100 µm). (d) Figura esquemática. Esta figura esquemática explica el estudio de direccionalidad realizado. Decidimos estudiar las uniones de las ramas y los extremos de las ramas. En la imagen obtenida, se estudiaron hasta 22 uniones de ramas (fucsia) y 24 extremos de ramas (púrpura). (e) Esqueletización. Se observan complejos de frecuencia repetidos en color (barra de escala = 50 µm). Se identifican cuatro poblaciones de color de ramas, entre colores azul-verde y rojo-púrpura. (f) Estudio de direccionalidad. La direccionalidad promedio en el valor absoluto de las conexiones de las ramas se trazó en un histograma de direccionalidad. Esta distribución en coloración de ramas representa los ángulos más frecuentes encontrados alrededor del eje central, con orientaciones preferenciales a 60°. (g) Gráfico de frecuencia. La rueda de colores indica la relación cromática de los ángulos de cristalización analizados mediante el histograma de frecuencias.
Los ángulos se estudiaron mediante análisis de Fourier, obteniendo así sus frecuencias. Se observaron las frecuencias repetidas a 60°. El análisis estadístico describió las frecuencias de los ángulos encontrados. Luego se colorearon para facilitar la observación, utilizando un disco de color para visualizar el ángulo de 60° característico de la cristalización de tipo P. El estándar de oro para diagnosticar un patrón de cristalización de tipo P es la ramificación de 60° según Menárguez et al . [ 18 ]. La definición de la matriz de ramificación hexagonal de tipo P como la medida principal se caracterizó con base en el estudio de la arborización de cristalización de la secreción endocervical máximamente ramificada, como se muestra en la Fig. 2. De esta manera, la matriz de ramificación hexagonal se definió como el resultado principal de la medición. La Fig. 2 a,b ilustra, en detalle, los ejes de las ramas que se originaron a 60°. La Fig. 2 b muestra, en detalle, los ejes de las ramas a 60°. Para asegurar que correspondían a una cristalización de tipo P, se estudiaron los ángulos como se muestra en el histograma de frecuencia de la Fig. 2 c. En el histograma de frecuencia, se pueden observar varios picos de frecuencia máxima con una media de orientación preferencial a 60° y –60°. Las frecuencias preferenciales en la esqueletización de la Fig. 2 d se repiten periódicamente y se representan en una mezcla de colores, como se puede ver en un patrón tricolor de la configuración hexagonal típica de una cristalización de tipo P. La Fig. 2 d contiene una gráfica de un área ampliada de la Fig. 2 b y refleja un conjunto de ramas con ramificación máxima, mostrando la coloración de las frecuencias de varios ejes de ramificación con frecuencias preferenciales en cuatro colores a 60°: en fucsia, azul, rojo y amarillo consistentes con una arborización de tipo P como se puede deducir del disco de color en la Fig. 2 e.
Figura 2.
Definición de la medida de resultado principal: cristalización de tipo P con ramificación máxima y patrón tricolor en la configuración hexagonal . (a) Digitalización de la ramificación máxima. Digitalización de la ramificación máxima en una muestra de cristalización endocervical (barra de escala = 200 µm). (b) Binarización. La figura corresponde a la binarización del escaneo de imagen digital (barra de escala = 100 µm). (c) El histograma de frecuencia muestra la distribución de las frecuencias preferidas. La direccionalidad promedio en el valor absoluto de las conexiones de ramificación se trazó en un histograma de direccionalidad. (d) Esqueletización y coloración de las frecuencias de cristalización. Se observan en detalle complejos de frecuencia repetidos con ramificación máxima. Varios complejos de frecuencia repetidos, como se ve en el histograma, que se asemejan a un patrón de picos de frecuencia secuenciales consistentes con una forma hexagonal como se ve en el estudio. Este tipo de patrón es característico de una ramificación de tipo P (barra de escala = 50 µm). Al colorear las frecuencias preferidas, se observó una coloración tricolor de las frecuencias de varios ejes de arborescencia de 60°, típica de un patrón de cristalización hexagonal de tipo P. (e) El disco de color corresponde a los ángulos de frecuencia en el disco cromático para indicar la relación de color de los ángulos de cristalización.
Finalmente, se seleccionaron aleatoriamente 6 pacientes del grupo de estudio para evaluar el resultado final del embarazo. Las fotografías digitales de las seis pacientes del subgrupo se tomaron con un iPhone SE, versión 13.7 (modelo MP838Yr, Cupertino, CA, EE. UU.).
Se realizó un análisis de chi-cuadrado entre dos grupos de muestras utilizando el software SPSS 20.0 (IBM Corp., Chicago, IL, EE. UU.) para evaluar el patrón de selección de cristalización de tipo P según el estudio de direccionalidad realizado en la Fig. 1. Un total de 18 muestras (40%) fueron verdaderos positivos, siendo el patrón característico de las muestras observadas la ramificación máxima en una cristalización de tipo P con una sensibilidad del 100%, 27 (60%) fueron clasificadas correctamente como verdaderos negativos con una especificidad del 100%. Ninguna muestra fue clasificada como falso negativo o falso positivo.
De los 45 pacientes incluidos en el estudio, 18 presentaron una muestra digital clasificada como positiva, reflejando un conjunto de cadenas con ramificación máxima. La detección de la ventana fértil se logró en el 100% de los casos, basándose en el estudio de los patrones biofísicos de secreción cervical, elasticidad y transparencia durante las fases folicular y ovulatoria. En el 100% de los casos, fue posible identificar la mayoría de los días de la ventana fértil entre el día -3 de la EDO y el día P, incluyendo en todos ellos el punto medio de la ventana fértil. Este enfoque, basado en la observación de la elasticidad y transparencia en las fases folicular y ovulatoria, como se describió anteriormente, permitió a las pacientes identificar los días de mayor fertilidad dentro de la ventana fértil en el 100% de los casos. Asimismo, sirvió como guía para la realización de la biopsia líquida endocervical.
Todas las muestras se tomaron aproximadamente en el intervalo medio de la ventana fértil. En todas las pacientes fue posible reconocer la cristalización de tipo P en los días más fértiles de la ventana fértil (correspondiente a una observación de tipo K por CrMS de 10 y una puntuación de moco de 8). Se observaron complejos secuenciales de frecuencia repetitiva a 60° en el patrón de cristalización como una forma hexagonal coherente y consistente con la muestra de medida de resultado principal. El patrón tricolor de la configuración hexagonal típica de una cristalización de tipo P fue positivo en las 18 pacientes con muestras endocervicales en los días más fértiles de la ventana fértil.
El 83 % (5/6) del subgrupo aleatorizado de pacientes con subfertilidad logró un embarazo con un resultado final de nacimiento sano, a término y vivo. Las características clínicas de este subgrupo se pueden observar en la Tabla 2. Las fotografías digitales de estas 6 pacientes del subgrupo se tomaron con un iPhone SE, versión 13.7 (modelo MP838Yr, Cupertino, CA, EE. UU.).
Tabla 2.Las características clínicas, el tratamiento y los resultados del embarazo de un subgrupo de pacientes seleccionado aleatoriamente .
| Características clínicas | Resultados del embarazo |
| Resultado final del embarazo a | (5/6) 83% |
| Edad promedio de la muestra (años) | 35.1 (26–42) |
| Pérdida temprana del embarazo | (5/6) 83% |
| Pérdida recurrente del embarazo (PRE) b | (1/6) 16,6% |
| Inseminación intrauterina/fecundación in vitro previa | (2/6) 33,3% |
| Factores uterinos/útero bicorne | (1/6) 16,6% |
| Mioma submucoso | (1/6) 16,6% |
| Trastornos tiroideos/hipotiroidismo | (2/6) 33,3% |
| SOP d | (1/6) 16,6% |
| Otros trastornos endocrinos (preobesidad) e | (1/6) 16,6% |
| infertilidad primaria | (5/6) 83% |
| Análisis de semen deficiente f | (2/6) 33,3% |
| Métodos de conocimiento de la fertilidad | (6/6) 100% |
| LH/Pre Mamá | (2/6) 33,3% |
| Síntoma-Método-Térmico | (1/6) 16,6% |
| Estimulación de la ovulación/citrato de clomifeno (CC) [100 mg. Vía oral. (15 días en la fase folicular)] | (3/6) 50% |
| Estimulación de la ovulación/letrozol [2,5 mg. Vía oral. (15 días en la fase folicular)] | (1/6) 16,6% |
| Metformina 850 mg | (1/6) 16,6% |
| Soporte de fase lútea/Seidigestan (200 mg) | (4/6) 66,6% |
| Aspirina (dosis bajas de 100 mg por vía oral) | (2/6) 33,3% |
| Clexane (40 mg. Subcutáneo) | (2/6) 33,3% |
| Seidivid Ferty (Vitamina D 3 10 µg, Ácido fólico 400 µg, Mioinositol 4 g); Melatonina (1,8 mg por vía oral) | (3/6/) 50% |
a Resultado final: embarazo y nacimiento de un bebé sano a término.
b Dos o más pérdidas consecutivas.
c 4 inseminaciones intrauterinas artificiales (IIU) + 1 intento de fertilización in vitro (FIV) en una paciente y 1 intento de FIV en otra paciente.
d Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
e Índice de masa corporal (IMC):29 kg/m 2 .
f Recuento bajo: puntuación de calidad del esperma (SQS):200.000 espermatozoides/ml. Baja motilidad: motilidad cinética inferior al 75% (tipo A + tipo B) o inferior al 50% (tipo B), morfología deficiente; menos del 10% de formas normales.
g Biomarcador de Filancia y Transparencia según la escala del Modelo de Cuidado de la Fertilidad de Creighton (CrMS) y el Método de Ovulación de Billings (BOM).
Entre el subgrupo de 6 pacientes subfértiles con biopsia líquida endocervical y patrones de cristalización tipo P, fue posible evaluar la calidad de la respuesta ovulatoria en la ventana fértil en todos los casos. Las 6 pacientes presentaron una secreción cervical de 10K por CrMS con una biopsia líquida endocervical en el día más alto de la ventana fértil que reflejaba un conjunto de cadenas ramificadas con máxima ramificación. La Fig. 3 muestra una muestra de cada paciente que muestra una disposición ramificada característica en su orientación arborescente máxima con un patrón de cristalización tipo P hexagonal de 60°. Fue posible un enfoque restaurador de la ventana fértil y permitió un buen resultado final en este subgrupo de pacientes. La Tabla 2 muestra las características clínicas y el tratamiento administrado a este subgrupo de pacientes.
Figura 3.
Digitalización del subgrupo de la muestra con cristalización de tipo P en la muestra endocervical . Esta figura muestra las imágenes digitales tomadas en este subgrupo de pacientes. Las capturas digitales tomadas en este caso se realizaron usando un iPhone SE, versión 13.7 (modelo MP838Yr, Cupertino, CA, EE. UU.). La Fig. 3 demuestra en detalle una ramificación máxima; se observaron varios complejos de frecuencia repetitivos que se asemejaban a un patrón de picos de frecuencia secuenciales consistentes con una forma hexagonal. Este tipo de patrón es característico de una cristalización de ramificación máxima de tipo P. Al colorear las frecuencias preferenciales, vimos una mezcla de colores que no correspondía a un histograma de ángulo recto como en la muestra correspondiente en una dirección hexagonal. Este tipo de patrón es característico de una ramificación de tipo P. Como se ilustra en la Fig. 3 a-f, se presenta un conjunto de muestras de pacientes seleccionadas aleatoriamente con ramificación máxima. Este patrón corresponde a una muestra dentro de la ventana fértil de tipo P, como lo demuestra la codificación de color de la direccionalidad de las muestras, que muestra picos de población, como se ilustra en el orden secuencial del histograma en la Fig. 2 c. Esta captura ilustra la ramificación de los ejes de rama con frecuencias compatibles con la arborización de tipo P. Para observar la simetría, se realizó una extensión de este tipo de cristalización, revelando un aumento en los ángulos cercanos al eje de 60° y en las frecuencias máximas, como se muestra en la Fig. 1 f y la Fig. 2 c,d. Esto nos permite categorizar el patrón simétrico en la muestra de cristalización de tipo P perfectamente en términos de su tendencia a formar estructuras arborizadas que mantienen la arborización en 60°. Este patrón es consistente en todas las áreas de las tomas, como se ilustra en la vista general de todas las Fig. 3 a–f. (a) (barra de escala = 75 µm). (b) (barra de escala = 25 µm). (c) (barra de escala = 200 µm). (d) (barra de escala = 100 µm). (e) (barra de escala = 50 µm). (f) (barra de escala = 100 µm).
En el presente estudio, identificamos la ventana fértil en los ciclos ovulatorios de una muestra aleatoria de pacientes subfértiles. Actualmente, la mayoría de los estudios relevantes realizados sobre ciclos ovulatorios determinaron que los días de mayor fertilidad comienzan alrededor de 3 días antes de la ovulación y duran hasta 1 día después [ 3 , 10 , 14 , 27 ]. Estos hallazgos coinciden con los resultados del presente estudio en el que se consideró la elasticidad y transparencia del moco vaginal, según la clasificación del modelo CrMS [ 4 ]. Otros estudios que detectaron la ventana fértil según este método fueron los realizados por Hilgers [ 4 ] y Boyle et al . [ 29 ]. El modelo de fertilidad basado en CrMS requiere un alto nivel de comprensión y capacitación debido a la complejidad de la escala, así como certificación y seguimiento por personal capacitado. Sin embargo, este método permite resultados comparativos entre diferentes centros, como se demostró en estudios multicéntricos [ 6 , 15 , 29 ]. Otros estudios también aplican una escala que reconoce la ventana fértil y toma en cuenta un enfoque clínico en pacientes con ciclos tanto normales como subfértiles [ 16 , 17 , 30 , 31 ]. El presente estudio se basó en las conclusiones y ventajas de ese trabajo, e identificó el punto de máxima fertilidad dentro de la ventana fértil, al tiempo que determinó los días más fértiles en pacientes subfértiles. También verificó el seguimiento de la EDO mediante el seguimiento de los cambios de desarrollo en la transparencia y elasticidad de la secreción cervical. Este método permite una evaluación adecuada de la calidad de la muestra a través del momento apropiado de la biopsia [ 32 , 33 , 34 , 35 ].
La biopsia endocervical nos permitió caracterizar casi a la perfección el patrón simétrico de la cristalización tipo P en cuanto a su arborización, como se observa en las figuras 2 y 3. En el diagrama de Odeblad [ 19 , 25 ], las características de la secreción cervical se definieron con precisión en relación con los diferentes tipos de cristalización en la ventana fértil. Estos estudios permitieron definir la cristalización tipo P con ramificaciones a 60° y una disposición hexagonal que coincide con los hallazgos del presente estudio.
El patrón de moco tipo P fue descrito originalmente por Odeblad [ 19 , 25 ]. Ese trabajo sigue siendo la referencia, desde una perspectiva comparativa, debido a la exhaustividad del mismo. Una enzima mucolítica, probablemente originada en el istmo cervical, se asoció con este moco y facilita el movimiento ascendente de los espermatozoides. Esta disposición anatómica puede ser la razón por la que la recolección de muestras con características de tipo P se observa con cierta facilidad. En nuestro caso, es posible que la mayor incidencia del patrón tipo P en el moco cervical estudiado mediante una biopsia simple se deba a que la biopsia se realizó en el momento de máxima fertilidad, cuando la expresión de la mucoproteína que produce este patrón de cristalización es mayor. Este tipo de enfoque podría ser útil en algunos casos en los que a las pacientes les resulta difícil realizar CrMS u otros tipos de biomarcadores en el punto de atención. Actualmente, existen varias estrategias que permiten la evaluación del desarrollo folicular. Entre los más utilizados se encuentra el que identifica el día pico considerando el EDO mediante examen de secreción cervical o ecografía, con su verificación a través del vaciamiento folicular. En el presente estudio fue posible realizar estas evaluaciones en todos los casos, lo que nos permitió identificar la ventana fértil por ecografía y predecir una buena ventana de implantación con un endometrio secretor mayor de 6 mm en la tira endometrial. La variabilidad del día pico, por secreción cervical, osciló entre24–48 horas y nos permitió predecir un folículo maduro de acuerdo con otros estudios [ 6 , 16 , 35 ].
En todos los casos, encontramos una cristalización típica de máxima ramificación. La presencia de este patrón no implica necesariamente la ausencia de patología; por lo tanto, fue necesaria una evaluación clínica. Fue posible establecer una buena ventana fértil en todas las pacientes y, por consiguiente, se encontró una cristalización de tipo P en toda la serie (Fig. 3 ). Sin embargo, se tuvieron en cuenta el estudio clínico, ecográfico y las determinaciones hormonales para asegurar una buena evaluación clínica de la ventana fértil (Tabla 1 ). También se evaluó la ventana de implantación y sus características anatómicas. De hecho, cualquier anomalía anatómica que pudiera impedir la implantación embrionaria, como una patología miomatosa, obstrucción uterina o la presencia de un útero septado, habría sido detectada. Si los leiomiomas intramurales y subserosos no son muy grandes, en general, pueden no producir problemas con la evaluación de la línea endometrial, y cuando los miomas pequeños son intramurales, con o sin contacto con la línea endometrial, pueden no afectar la fertilidad y, por lo tanto, se incluyeron [ 36 ].
En el presente estudio no realizamos análisis de sangre rutinarios en todos los casos, ya que se trataba de una prueba invasiva para las pacientes y algunas presentaban intolerancia a los análisis de sangre. La verificación del ciclo ovulatorio se realizó mediante ecografía de la ventana fértil, y la reparación de puntos de control permitió utilizar la combinación de biomarcadores conocidos para la evaluación de los ciclos ovulatorios. Otras series de pruebas evaluaron las curvas de estrógeno y progesterona posteriores al pico, propuestas por Hilgers [ 4 ], para analizar la insuficiencia lútea o folicular. Esta estrategia nos permitió evaluar si el tratamiento aplicado para lograr un folículo maduro era adecuado y, de no ser así, ajustarlo.
En esta serie de pruebas, el control y la eliminación de la insuficiencia folicular fue uno de los principales desafíos para establecer las condiciones óptimas para lograr el embarazo. El diagnóstico y el control del desarrollo folicular es actualmente la herramienta que nos permite evaluar la calidad del ciclo ovulatorio, para obtener un ovocito maduro que se libera en el momento adecuado del ciclo menstrual y puede ser fertilizado en el momento óptimo de su maduración. Generalmente, con la presencia de ciclos menstruales sin síntomas de insuficiencia folicular, es poco probable que exista insuficiencia ovárica prematura temprana [ 37 , 38 ].
En el presente estudio, la evaluación de la ventana fértil (Tabla 1 ) aseguró una segunda fase adecuada en ausencia de una fase lútea corta, una fase folicular retrasada, la presencia de una línea secretora endometrial y un cuerpo lúteo de20 mm de diámetro. Se realizó una prueba de folículo antral para asegurar un desarrollo folicular adecuado, una duración normal de la fase lútea y un diámetro del cuerpo lúteo de18–20 mm, una línea secretora6 mm y un patrón endometrial de triple capa.
Por lo tanto, consideramos que era posible obtener un ovocito maduro y su eventual ruptura folicular, utilizando los puntos de control considerados en la Tabla 1. Actualmente no existen otros medios para documentar este hallazgo in vivo , por lo que la verificación del vaciamiento folicular aún se realiza mediante monitorización ecográfica. Sin embargo, la presencia de moco cervical máximo, diámetro folicular máximo antes de la ruptura o pico de LH en la orina, permite la posibilidad de un folículo maduro [ 35 ].
Cuando fue necesaria la estimulación folicular, se logró un desarrollo folicular adecuado con la ayuda de seguimiento ecográfico y evaluación de los cambios biofísicos en la secreción cervical. En el subgrupo aleatorizado, dos pacientes requirieron estudios adicionales para restablecer la ventana fértil mediante la determinación de estrógeno y progesterona en el día +7 (P+7), debido a la dificultad para obtener un folículo maduro.
Tres pacientes fueron tratadas con citrato de clomifeno 100 mg por vía oral una vez al día (Cyndea Pharma, SLCP: 42110, Ólvega, Soria, España) desde los días 5 al 9 del ciclo, una con letrozol (2,5 mg, por vía oral, Cinfa SACP: 31620, Huarte, Navarra, España) durante 5 días en la fase folicular, y dos casos requirieron metformina (850 mg/día, un día durante todo el mes por vía oral Sandoz, SACP: 28033, Madrid, España). Una paciente que requirió estimulación folicular no pudo lograr el embarazo (Tabla 2 ). En esta paciente, la detección del pico de LH urinario se guió por los cambios de desarrollo en la secreción cervical y la ecografía para verificar el vaciamiento normal del saco folicular roto, y se examinaron los niveles de estrógeno y progesterona en P+7.
Se examinaron el saco folicular y los niveles de estrógeno y progesterona en P+7. En los casos restantes en los que se logró el embarazo, no fue necesario determinar el nivel de pico de LH, que no habría sido decisivo para determinar los días de máxima fertilidad. En nuestra experiencia, la detección de LH sola a veces es confusa, y las pacientes realmente no saben cómo identificar los días fértiles en casos en los que no hay una regulación adecuada de la ovulación, por lo que es más confusa que útil. Se utilizó Seidivid Ferty (10 µg de Vit D 3 , 400 µg de Ácido Fólico, 4 g de Mio-Inositol, 1,8 mg de Melatonina; SEID, SACP: 08185 Llica Vall, Barcelona, Cataluña, España) para mejorar el desarrollo folicular en casos de SOP y en casos con retraso del crecimiento folicular. Otras dos pacientes recibieron Seidigestán, 200 mg (SEID, SACP: 08185 Llica Vall, Barcelona, España) en la segunda fase del ciclo debido a un aborto espontáneo previo.
Un estudio multicéntrico publicado recientemente fue muy cauteloso en su evaluación de la hormona antimülleriana (AMH, u hormona inhibidora mülleriana, MIH) y solo permite la determinación de grupos extremos de valores de AMH, como cuando la paciente es fértil a una edad temprana o no ha recibido una estimulación folicular adecuada alrededor de la menopausia. Dicho estudio no asignó un valor de corte a los valores de AMH, por precaución. Por lo tanto, los niveles de AMH no se consideraron en el presente estudio en ausencia de una evaluación clínica general [ 39 ].
No se realizó un examen de endometritis crónica ni se analizaron marcadores linfocitarios, ya que no existía evidencia clínica que indicara o guiara la realización de dicho examen. En el presente estudio, la contribución masculina se evaluó mediante la historia clínica, en la que se descartó la infertilidad masculina en la anamnesis. En todos los casos, la presencia de infertilidad masculina se descartó mediante la historia clínica. Se tomó una muestra de secreción cervical para evaluar la motilidad espermática mediante una prueba postcoital. La prueba postcoital nos permitió integrar la evaluación cualitativa de la motilidad espermática en el moco cervical con características de fertilidad [ 4 ]. Se encontró que esta tríada (una buena puntuación de moco cervical, un patrón de cristalización hexagonal de tipo P y buena motilidad espermática) estaba correlacionada positivamente con un resultado de embarazo positivo en el 83% de los casos del subgrupo. Por esta razón, no se realizaron más estudios de cariotipado, inmunológicos o de fragmentación del ADN espermático.
Las principales debilidades del presente estudio son (a) el pequeño tamaño de la muestra, (b) que no fue posible realizar un seguimiento de todos los pacientes seleccionados, (c) el estrés y la fatiga en algunos casos, porque algunos casos necesitaban un seguimiento más prolongado y (d) en algunos casos, no fue posible realizar un seguimiento de las curvas hormonales postovulatorias.
Otro punto importante es que el software desarrollado recientemente se ha diseñado para permitir al usuario realizar varias tareas que ayudan a detectar el período fértil. Ha habido un rápido crecimiento del software de computación móvil aplicado a la salud de la mujer en el ciclo menstrual. En pacientes sin problemas de fertilidad, el uso creciente de estas técnicas está ayudando a detectar el período fértil en un 10-20%, ya que este tipo de aplicaciones proporciona información sobre cuándo ocurre el momento más cercano a la ovulación, pero sin referencia a nada más que el calendario [ 40 , 41 ]. En general, este tipo de aplicaciones no integra variables para determinar la calidad de un ciclo. En pacientes subfértiles, estas aplicaciones tienen una aplicación limitada debido a la variabilidad individual de cada ciclo y porque los tratamientos específicos a veces cambian mensualmente para lograr un ciclo de alta calidad.
En los experimentos actuales, se realizó un procedimiento invasivo de forma selectiva para cada paciente, y podemos afirmar que la aplicación de nuevas técnicas, junto con una correcta evaluación clínica de alto nivel, puede proporcionar una herramienta diagnóstica útil y mejorar la interpretación de los ciclos y el diagnóstico clínico de pacientes subfértiles. Por lo tanto, esta biotecnología, aplicada adecuadamente, probablemente ayude, en conjunto con la clínica, a resolver casos que hasta ahora se consideraban irresolubles. La autoexploración, en el ámbito de la fertilidad, es un modelo de aprendizaje bien aceptado en la práctica clínica. La posibilidad de identificar en el futuro el tipo de cristalización del flujo vaginal, mediante la autoexploración y técnicas sencillas, podría ser un recurso interesante para desarrollar para pacientes con problemas de fertilidad que desean quedar embarazadas.
El presente estudio también resalta la novedad de la evaluación clínica de la ventana fértil y su asociación con el patrón de cristalización de tipo P. Esta técnica no reemplaza los marcadores ni la evaluación endometrial, la ecografía, la evaluación del moco cervical o el análisis de orina para evaluar el seguimiento de esteroides y progesterona; ese no era el objetivo del estudio. Exploramos una herramienta que, como biomarcador, puede ayudar a reconocer una ventana fértil de alta calidad, porque detrás de este tipo de cristalización, en el 100% de nuestros casos había moco de alta calidad con patrones que se sabe que están altamente correlacionados con una alta tasa de embarazos exitosos (p. ej., 3,5,4). El procedimiento se investigó como una herramienta adicional que puede ayudar en casos donde no se dispone de un monitoreo completo mediante análisis de sangre seriados, o simplemente para ser utilizado junto con la ventana fértil, el ciclo menstrual, el moco cervical u otros marcadores (p. ej., temperatura basal corporal, ensayo de LH) para determinar los días fértiles en la ventana fértil. Sin embargo, el procedimiento debe estar respaldado por una evaluación clínica, como la realizada en el presente estudio.
Finalmente, con este trabajo hemos intentado integrar en la evaluación clínica un examen en el que se valora la elasticidad y transparencia de la secreción cervical, junto con la cristalización, utilizando una referencia objetiva. Otros modelos pueden ayudar a reconocer la integridad de la ventana fértil y a contribuir a la evaluación y la estrategia para que las pacientes infértiles intenten lograr el embarazo con la ayuda de los patrones de cristalización. Actualmente, la cristalización no tiene una aplicación práctica objetiva debido a la complejidad de la interpretación de los datos. Sin embargo, mediante este método hemos intentado acercarnos a la aplicación de estos cambios en el conocimiento de la fertilidad en pacientes subfértiles.
El presente estudio intentó integrar una prueba que evalúa la elasticidad y transparencia del moco cervical, así como su patrón de cristalización, utilizando un punto de referencia objetivo. La tríada de (a) moco cervical de alta calidad, (b) un diagnóstico adecuado del periodo fértil y (c) un patrón de cristalización tipo P, aparentemente puede predecir un embarazo con alta probabilidad de éxito.
La principal ventaja de este método radica en su capacidad para identificar los días más fértiles dentro del periodo fértil, especialmente en combinación con la biopsia líquida para evaluar la cristalización cervical. Este método, junto con la identificación del moco cervical tipo P, puede constituir una estrategia alternativa, en algunos casos, para pacientes que desean evaluar la calidad de su periodo fértil.
Los conjuntos de datos utilizados y analizados durante el presente estudio están disponibles previa solicitud justificada, indicando el motivo al autor correspondiente.
JMM desarrolló el concepto del estudio, el diseño del estudio, la metodología, la gestión del proyecto, realizó la adquisición e interpretación de datos, y redactó el manuscrito y el borrador. Además, se encargó de la preparación, creación y envío del artículo para su publicación, así como de los comentarios y la revisión del mismo. Adicionalmente, JMM revisó el manuscrito y abordó los problemas finales de edición, y redactó el borrador original. ZHC y MartaME participaron en la adquisición de datos y la corrección de estilo del manuscrito. MaríaME colaboró en la interpretación y validación estadística del estudio. OMM y MAMC contribuyeron al desarrollo del software para la validación estadística de la medida media del estudio y a la elaboración de gráficos y figuras. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. Todos los autores contribuyeron a los cambios editoriales del manuscrito. Todos los autores participaron suficientemente en el trabajo y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del mismo.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio, que se llevó a cabo en estricta conformidad con la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del CEImLAR, Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR) (número de aprobación PI-548).
Queremos agradecer a todos los pacientes que participaron en el estudio, así como a todos aquellos que contribuyeron a que este trabajo fuera posible. También agradecemos a los revisores y a quienes participaron en la edición final del manuscrito por sus aportaciones, y al comité directivo de la revista por su amable atención y seguimiento durante el proceso de edición.
Esta investigación no recibió financiación externa.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. José María Murcia Lora fue uno de los editores invitados de esta revista. Declaramos que José María Murcia Lora no participó en la revisión por pares de este artículo ni tuvo acceso a información relacionada con dicha revisión. La responsabilidad total del proceso editorial de este artículo fue delegada a Michael H. Dahan.